La cultura de l'error en AP
De WikiTraba
Contingut |
Variables a recollir
Segons el protocol
Variable principal d’efectivitat: participació en la declaració dels errors (reportar com a mínim un error al llarg del període d’estudi desprès de la intervenció: sí/no).
Variable secundària d’efectivitat:
- Canvi d’actitud dels professionals envers la cultura de la seguretat (puntuació global obtinguda en el qüestionari entre 0 i 100 que detallem a l’apartat de recollida de dades).
- Variables associades al procés específic sobre el qual es plantegi actuar.
Altres variables:
- Característiques demogràfiques: Edat, sexe.
- Formatives: Especialitat, via MIR (sí/no).
- Entorn de treball: Categoria professional (metges de família, metges residents de MFiC de tercer any, personal d’infermeria i pediatres), tipus de contracte (fix o interí), càrrega assistencial (total de població atesa assignada), anys d’exercici professional a l’entorn de l’atenció primària (independentment del lloc de treball que s’ha ocupat), anys al mateix “cupo”.
- Tipologia dels errors reportats
- Dades de les llistes de xequeig dels casos sentinella
Recollida de dades:
- La participació en la declaració d’errors i la tipologia dels errors reportats s’obtindrà de la base de dades del sistema de reports implantat.
- L’actitud dels professionals envers la cultura de la seguretat es recollirà mitjançant l’enquesta autoadministrada
- Les dades dels casos sentinella s’obtindran de les llistes de xequeig retornades
- La font d’obtenció de les dades de millora del procés treballat s’haurà de definir quan es concreti de quin procés es tracta i quins seran els indicadors
- La resta de variables es recolliran a l’enquesta feta als professionals.
En el formulari web per a la recollida d'errors (Mireia)
Dades identificatives
- Data actual (automàtica).
- Codi anònim (que lligarà amb el codi de la primera i última enquesta de la cultura de l'error). Aquest camp haurà d'anar lligat a una taula on hi ha els codis vàlids i si s'introdueix un codi no vàlid no deixarà continuar, ja que sinó, tindrem un error reportat sense propietari. A part de dir que el codi no és vàlid, hauria de sortir un missatge on es pugui imprimir la butlleta en paper o trucar al telèfon per reportar errors.
Característiques de l'error
Els errors són successos en la meva pràctica que afecten o podrien afectar la qualitat de l’atenció que es dóna als pacients i que no vull que tornin a passar
Situació espai/temps de l'error.
- Data aproximada de l'error: més i any.
- A quin lloc succeeix? Al centre, al domicili, al carrer, en un altre centre o servei, altres...
- Professional a qui li passa? Al metge de família, infermera, pediatra, altres (quins?)
- Tipus de visita? urgències/espontània, cita prèvia/programada, extraccions, atenció continuada, visita telefònica, altres
L'error està relacionat amb un pacient en concret? Si és que si:
Descripció detallada de l'error:
- La tipologia del problema de seguretat (adaptada a l'atenció primària) que vull notificar es correspon amb una de les següents definicions:
| Incidents | No error | Categoria A: circumstàncies o esdeveniments que tenen capacitat de causar error. |
| Error sense lesió | Categoria B: es va produir un error però no va arribar al pacient. | |
| Categoria C: es va produir un error que va arribar al pacient però no va causar lesions. | ||
| Categoria D: es va produir un error que va requerir una intensificació del seguiment del pacient. | ||
| Esdeveniments adversos | Error amb lesió | Categoria E: es va produir un error que va requerir intervenció i va causar una lesió temporal. |
| Categoria F: es va produir un error que va requerir una hospitalització per una lesió temporal. | ||
| Categoria G: es va produir un error que va provocar lesions permanents. | ||
| Categoria H: es va produir un error que va provocar un esdeveniment proper a la mort. | ||
| Error amb mort | Categoria I: error amb conseqüència de mort del pacient. |
- És un error propi? Si, no (és d'algú altre).
- Què va passar [1, 2]?
- Si us plau, descrigui el cas amb les seves pròpies paraules i amb el màxim detall possible. Inclogui la cadena de d'esdeveniments que han provocat el problema de seguretat (o error), inclosos els detalls que vostè consideri que van contribuir o limitar l'impacte del problema de seguretat.
- Camp amb 2500 caràcters com a mínim. Dins el camp i que s'esborri un cop ens hi posem a sobre: Si us plau, no identifiqui a cap professional o pacient pel nom, número d'història o cap altre sistema d'identificació.
- Quina va ser la conseqüència o resultat [1, 2]? Pensar també en els resultats potencials ja siguin de salut o no.
- Factors que han contribuït a l'error. Descriure si hi ha hagut circumstàncies especials [1, 2].
- Opcions tal qual està en el PDF.
- Text lliure [1]
- Es podria haver evitat l'esdeveniment [1]?
- 1. Molt evitable
- 2. Bastant evitable
- 3. Una mica evitable
- 4. Poc evitable
- 5. Difícilment evitable
- 6. Impossible d'evitar
- Què l'hauria previngut? Considerar què s'hauria de canviar per prevenir recurrències. Text lliure.
- Quan de sovint creus que aquest tipus d'incident passa en el teu equip [1]?
- És la primera vegada.
- Rarament, 1 o 2 vegades l'any.
- A vegades, de 3 a 12 vegades l'any.
- Freqüentment, més d'un cop al mes.
- Altres comentaris. Text obert.
En el procés específic
En els casos centinella
Bibilografia
- Makeham MA, Dovey SM, County M, and Kidd MR. An international taxonomy for errors in general practice: a pilot study. Med J Aust 2002 Jul 15; 177(2) 68-72. pmid:12098341.
- Britt H, Miller GC, Steven ID, Howarth GC, Nicholson PA, Bhasale AL, and Norton KJ. Collecting data on potentially harmful events: a method for monitoring incidents in general practice. Fam Pract 1997 Apr; 14(2) 101-6. pmid:9137946.
