La lletra cursiva son els meus comentaris

Contingut 1 Títol 2 Dades identificatives 3 Característiques de l'incident o de l'esdeveniment advers 3.1 Situació espai/temps de l'incident o de l'esdeveniment advers 3.2 L'incident o esdeveniment advers està relacionat amb un pacient en concret? 3.3 Descripció detallada de l'incident o de l'esdeveniment advers

Títol

Formulari per notificar incidents o esdeveniments adversos que afecten a la seguretat dels pacients a l'Atenció Primària.

Dades identificatives

• Data actual (automàtica).
• Codi confidencial: ____ . Si no recordes el codi, truca al telèfon XXXXXXXXX i ens posarem en contacte amb tu. Aquest camp haurà d'anar lligat a una taula que enviarem posteriorment on hi ha els codis vàlids i si s'introdueix un codi no vàlid no deixarà continuar.

Característiques de l'incident o de l'esdeveniment advers

Els errors són successos en la meva pràctica que afecten o podrien afectar la seguretat o la qualitat de l’atenció que es dóna als pacients i que no volem que tornin a passar. Aquest es poden desglossar en 2 fases:

1. Incidents: dany potencial produït a un pacient més relacionat amb l'assistència sanitària que amb la malaltia subjacent del pacient.
2. Esdeveniment advers: dany real produït a un pacient més relacionat amb l'assistència sanitària que amb la malaltia subjacent del pacient.

Situació espai/temps de l'incident o de l'esdeveniment advers

• Data aproximada: més __ any ____ .

• A quin lloc succeeix? Escollir-ne un.
  • Al centre
  • Al domicili
  • Al carrer
  • En un altre centre o servei
  • Altres: __________________

• Professionals implicats en l'incident o esdeveniment advers Escollir-ne un o més.
  • Metge de família
  • Infermer
  • Pediatre
  • Auxiliar d'infermeria
  • Administratiu
  • Servei de la neteja
  • Altres especialistes
  • Personal de seguretat
  • Direcció del centre
  • Servei d'informàtica
  • Altres: ___________

• Tipus de visita: Escollir-ne una.
  • Urgències/espontània
  • Cita prèvia/programada
  • Extraccions
  • Atenció continuada
  • Visita telefònica
  • Altres: ____________
  • No correspon a cap tipus de visita

L'incident o esdeveniment advers està relacionat amb un pacient en concret?

L'incident o esdeveniment advers està relacionat amb un pacient en concret?

• No.
• Si. Si és que si, s'activen els camps següents.

Com de bé coneix el pacient? Escollir-ne un.

• 1. Molt bé
• 2. Bé
• 3. Suficient
• 4. Poc
• 5. Gens

Edat del pacient: ___

Sexe:

• Home
• Dona

Descripció detallada de l'incident o de l'esdeveniment advers

• La tipologia del problema de seguretat (adaptada a l'atenció primària) que vull notificar es correspon amb una de les següents definicions:

S'ha de triar una de les opcions de la taula, tal com està en el formulari hospitalari.

Incidents	No error	Categoria A: circumstàncies o esdeveniments que tenen capacitat de causar error.
	Error sense lesió	Categoria B: es va produir un error però no va arribar al pacient.
		Categoria C: es va produir un error que va arribar al pacient però no va causar lesions.
		Categoria D: es va produir un error que va requerir una intensificació del seguiment del pacient.
Esdeveniments adversos	Error amb lesió	Categoria E: es va produir un error que va requerir intervenció i va causar una lesió temporal.
		Categoria F: es va produir un error que va requerir una hospitalització per una lesió temporal.
		Categoria G: es va produir un error que va provocar lesions permanents.
		Categoria H: es va produir un error que va provocar un esdeveniment proper a la mort.
	Error amb mort	Categoria I: error amb conseqüència de mort del pacient.

• És un error propi?
  • Si
  • No (és d'algú altre)

• Què va passar? Si us plau, descriu el cas amb les teves pròpies paraules i amb el màxim detall possible. Inclou la cadena de d'esdeveniments que van provocar el problema de seguretat (o error), inclosos els detalls que consideris que van contribuir o limitar l'impacte del problema de seguretat. Si us plau, no identifiquis a cap professional o pacient pel nom, número d'història o cap altre sistema d'identificació. Text lliure amb 3000 caràcters sense espais com a mínim.

• Quina va ser la conseqüència o resultat? Pensar també en els resultats potencials ja siguin de salut o no. Text amb amb 3000 caràcters sense espais com a mínim.

• Factors que han contribuït a l'incident o esdeveniment advers.
  • Quin dels següents factors varen contribuir a l'aparició de l'error? Se'n pot marcar més d'un. Els mateixos que hi ha en el formulari hositalari, no els escric perquè no els puc copiar.
  • Descriu amb les teves paraules els factors que han contribuït a l'error. Descriu també si hi ha hagut circumstàncies especials. Text amb amb 3000 caràcters sense espais com a mínim.

• Es podria haver evitat l'incident o l'esdeveniment advers? L'incident o esdeveniment advers era: Escollir-ne un.
  • 1. Molt evitable
  • 2. Bastant evitable
  • 3. Una mica evitable
  • 4. Poc evitable
  • 5. Difícilment evitable
  • 6. Impossible d'evitar

• Què l'hauria previngut? Considerar què s'hauria de canviar per prevenir recurrències. Text amb amb 3000 caràcters sense espais com a mínim.

• Quan de sovint creus que aquest tipus d'incident o esdeveniment advers passa en el teu equip?
  • És la primera vegada.
  • Rarament, 1 o 2 vegades l'any.
  • A vegades, de 3 a 12 vegades l'any.
  • Freqüentment, més d'un cop al mes.

• Altres comentaris. Text amb amb 3000 caràcters sense espais com a mínim.